Loading...
 Start Page

Παθήσεις

Διαταραχές Ούρησης

Οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού (Ν.Μ.) προκύπτουν μετά από τροχαία ατυχήματα (35.9%), διάφορες μορφές βίας (29.5%), πτώσεις από ύψος (20.3%) και μετά από αθλητική δραστηριότητα (7.3%). Το 71%-80% των παθόντων είναι άνδρες ενώ η μέση ηλικία είναι 31 χρόνια [1]. H συχνότητα των κακώσεων κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο είναι: ατελείς τετραπληγίες (28%), πλήρεις παραπληγίες (26%), πλήρεις τετραπληγίες (24%) και ατελείς παραπληγίες (18%) [2]. Στην πλειοψηφία τους πρόκειται για κακώσεις πάνω από το Θ12 σπόνδυλο.

Σε γενικές γραμμές οι πλήρεις διατομές πάνω από αυτό το όριο αλλά κάτω από την έξοδο του συμπαθητικού καταλήγουν σε υπεραντανακλαστικό εξωστήρα, απουσία αισθήσεως κάτω από τη βλάβη, συνέργεια του λείου σφιγκτήρα και δυσσυνέργεια του γραμμωτού σφιγκτήρα. Κακώσεις στο Θ7 σπόνδυλο ή πάνω από το επίπεδο αυτό μπορεί να καταλήξει σε δυσσυνέργεια. Η αντιστοιχία νευρολογικών και ουροδυναμικών ευρημάτων είναι καλή αλλά όχι πλήρης και για το λόγο αυτό η ουροδυναμική εξέταση δεν πρέπει να παραλείπεται εν όψει της θεραπευτικής αντιμετώπισης των αρρώστων.

ΝΩΤΙΑΙΑ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ (SPINAL SHOCK)

Είναι η μειωμένη διεγερσιμότητα των νωτιαίων τμημάτων του επιπέδου της βλάβης και κάτω από αυτήν που παρατηρείται αμέσως μετά την κάκωση του Ν.Μ. Υπάρχει απουσία σωματικών αντανακλαστικών και χαλαρή παράλυση των μυϊκών ομάδων κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Οι Thomas και Ο' Flynn (1994) [3] υποστηρίζουν ότι τα περιφερικότερα σωματικά αντανακλαστικά της ιερής μοίρας του Ν.Μ. (πρωκτού και βολβοσηραγγώδους) είναι δυνατόν να μην εξαφανιστούν ή αν εξαφανιστούν να επανέλθουν μέσα σε λεπτά ή ώρες από την κάκωση. Είναι επίσης δυνατόν να καταργηθούν και λειτουργίες κεντρικά της βλάβης.[4].

Η νωτιαία καταπληξία περιλαμβάνει την καταστολή της αυτόνομης καθώς και της σωματικής μυϊκής δραστηριότητας και η ουροδόχος κύστη είναι σε ασυστολία και υποαντανακλαστική. Ακτινολογικά η ουροδόχος κύστη έχει ομαλό περίγραμμα χωρίς ένδειξη δοκίδωσης. Ο κυστικός αυχένας είναι γενικά κλειστός και επαρκής εκτός αν υπάρχει προηγούμενη χειρουργική επέμβαση ή σε μερικές περιπτώσεις θωρακοοσφυικής κάκωσης όπου πιθανόν να υπάρχει κάκωση του συμπαθητικού.[5] O λείος έσω σφιγκτήρας φαίνεται πως λειτουργεί. Καταγράφεται κάποια ΗΜΓ δραστηριότητα από το γραμμωτό σφιγκτήρα ενώ η μέγιστη πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας είναι χαμηλότερη από τη φυσιολογική αλλά επαρκής. Λείπει ο έλεγχος της βούλησης [6].

Επειδή συνεχίζει να υπάρχει ο τόνος του σφιγκτήρα, γενικά δεν παρατηρείται ακράτεια εκτός αν υπάρχει υπερπλήρωση και υπερδιάταση της κύστεως. Η επίσχεση των ούρων είναι ο κανόνας και απαιτείται καθετηριασμός. Αν και όλοι συμφωνούν ότι οι καθαροί διαλείποντες καθετηριασμοί είναι άριστοι o Lloyd και συν. (1986) [7] αναφέρουν ότι η χρήση μόνιμου μικρής διαμέτρου καθετήρα ή υπερηβικής κυστεοστομίας έχει παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά την πρόγνωση της κάκωσης.

Αν ο περιφερικός Ν.Μ. είναι άθικτος αλλά αποκεντρωμένος από ανώτερα κέντρα συνήθως η συσταλτικότητα του εξωστήρα επανέρχεται. Στην αρχή, αυτή η αντανακλαστική δραστηριότητα είναι μικρής διάρκειας και έντασης με μικρή αύξηση της πίεσης αλλά στη συνέχεια αυξάνεται παράγοντας ανεξέλεγκτη ούρηση, συνήθως με ανεπαρκή κένωση της κύστεως. Αυτή η επάνοδος της αντανακλαστικής δραστηριότητας εκδηλώνεται με ανεξέλεγκτη ούρηση μεταξύ των καθετηριασμών και συνυπάρχει με την εμφάνιση των εν τω βάθει τενοντίων αντανακλαστικών. Αυτή η περίοδος συνήθως διαρκεί 6-12 εβδομάδες σε πλήρεις υπεριερές κακώσεις αλλά μπορεί να διαρκέσει μέχρι 1-2 χρόνια. Μπορεί να διαρκέσει μικρότερο διάστημα σε ατελείς υπεριερές κακώσεις και μόνο μερικές μέρες σε μερικούς αρρώστους.

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡΙΕΡΗΣ ΜΟΙΡΑΣ Ν.Μ.

Τα χαρακτηριστικά αυτών των κακώσεων στις περιπτώσεις πλήρους διατομής του Ν.Μ. είναι [3], [5], [8]:

  1. Υπεραντανακλαστικός εξωστήρας
  2. Δυσσυνέργεια εξωστήρα-γραμμωτού σφιγκτήρα
  3. Συνέργεια του λείου έσω σφιγκτήρα (όταν η βλάβη είναι κάτω από την έκφυση του συμπαθητικού)

H νευρολογική εξέταση δείχνει σπαστικότητα των σκελετικών μυών περιφερικά της βλάβης και υπεραντανακλαστικότητα των εν τω βάθει τενοντίων αντανακλαστικών. Υπάρχει επηρεασμός της επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητας.

Η δυσσυνέργεια εξωστήρα έξω σφιγκτήρα προκαλεί λειτουργική απόφραξη με ατελή κένωση και υψηλή πίεση εξωστήρα. Μερικές φορές η ατελής κένωση μπορεί να προέρχεται από χαμηλής έντασης και διάρκειας πίεση ή έλλειψη συστολής του εξωστήρα. Τα ουροδυναμικά ευρήματα και οι επιπτώσεις στο ανώτερο ουροποιητικό από τη δυσσυνέργεια ποικίλλουν ανάλογα με τη βαρύτητα της βλάβης (οι πλήρεις κακώσεις είναι γενικά χειρότερες από τις ατελείς και η συνεχής συστολή του έξω σφιγκτήρα είναι χειρότερη από την διαλείπουσα κατά τη δραστηριότητα του εξωστήρα) και την ανατομία (στους άνδρες είναι χειρότερα από τις γυναίκες). Η διάρκεια της συστολής του εξωστήρα σχετίζεται με τη διάταση του ανώτερου ουροποιητικού.[9] Όπως σε όλους τους αρρώστους με νευρολογικές διαταραχές μια προσεκτική αρχική εκτίμηση και η περιοδική παρακολούθηση θα εντοπίσουν και θα διορθώσουν τους πιο κάτω παράγοντες κινδύνου και επιπλοκές: υπερδιάταση της κύστεως, υψηλές ενδοκυστικές πιέσεις αποθήκευσης, υψηλή leak point πίεση του εξωστήρα, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, λιθίαση, λοίμωξη ειδικά όταν συνδυάζεται με την παλινδρόμηση.

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΙΕΡΗΣ ΜΟΙΡΑΣ Ν.Μ.

Στις περιπτώσεις αυτές, μετά τη νωτιαία καταπληξία, εμφανίζεται γενικά καταστολή των εν τω βάθει τενοντίων αντανακλαστικών κάτω από το επίπεδο της βλάβης με διαφόρου βαθμού χαλαρή παράλυση και απουσία αισθητικότητας κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Η υποαντανακλαστικότητα του εξωστήρα με υψηλή ή φυσιολογική διατασιμότητα είναι το καταρχήν εύρημα, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί και μειωμένη διατασιμότητα. Δεν υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά την επάνοδο της λειτουργικότητας του κυστικού αυχένα και του λείου σφιγκτήρα μετά την κάκωση του Ν.Μ. Τα κλασσικά ευρήματα που περιγράφονται είναι ο επαρκής αλλά σπαστικός λείος σφιγκτήρας και ένας γραμμωτός έξω σφιγκτήρας που διατηρεί κάποιο τόνο ο οποίος όμως δεν βρίσκεται υπό τον έλεγχο της βούλησης. Η πίεση σύγκλεισης και στους δύο σφιγκτήρες είναι μειωμένη.[3], [5] Ωστόσο ο κυστικός αυχένας μπορεί να εμφανίζεται ανοικτός.[10] Η προσπάθεια για ούρηση με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (Crede) έχει ως συνέπεια την ‘απόφραξη' στον κυστικό αυχένα (εάν είναι κλειστός) ή στον έξω σφιγκτήρα λόγω μόνιμης αύξησης του τόνου του. [3], [6] Οι δυνητικοί παράγοντες κινδύνου και οι επιπλοκές είναι οι προαναφερόμενοι αλλά κυρίως η ενδοκυστική πίεση κατά την αποθήκευση των ούρων η οποία μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή του ανώτερου ουροποιητικού. Η αντιμετώπιση ενός τέτοιου αρρώστου συνίσταται στην εγκατάσταση και διατήρηση αποθήκευσης των ούρων με χαμηλή πίεση και καθαρούς καθετηριασμούς σε περίπτωση αδυναμίας κένωσης της κύστεως.

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ

Αν και σε γενικές γραμμές υπάρχει κάποια συσχέτιση μεταξύ των σωματικών νευρολογικών ευρημάτων και των ουροδυναμικών ευρημάτων στις υπεριερές και ιερές κακώσεις αυτή δεν είναι απολύτως ακριβής. Τούτο συμβαίνει διότι 1/ ο ορισμός πλήρους και ατελούς κάκωσης μπορεί να ποικίλλει, και σε μια πλήρη κάκωση από την άποψη των σωματικών νευρολογικών βλαβών μπορεί ναι μην είναι πλήρης από την πλευρά του αυτόνομου νευρικού συστήματος και αντίστροφα. Στην πραγματικότητα είναι δυνατόν να υπάρχουν πολλαπλές κακώσεις σε διάφορα επίπεδα αλλά οι σωματικού τύπου νευρολογικές βλάβες να προέρχονται από ένα επίπεδο. Ακόμη όμως και κάτω από αυτό το πρίσμα οι διάφορες αναντιστοιχίες δεν είναι δυνατόν πάντα να εξηγηθούν.

Σε μια κλασσική μελέτη του o Blaivas (1982) [11] αποτύπωσε τη σχέση μεταξύ κλινικών και ουροδυναμικών ευρημάτων σε 550 αρρώστους με διαταραχές ουρήσεως. Σε 155 αρρώστους με πλήρη και ατελή κάκωση της υπεριερής μοίρας φυσιολογική ούρηση παρατήρησε στο 41% των περιπτώσεων. Δυσσυνέργεια εξωστήρα και έξω σφιγκτήρα παρατηρήθηκε στο 34% και παραδόξως υποαντανακλαστικός εξωστήρας καταγράφηκε στο 25% των αρρώστων. Παρομοίως υποαντανακλαστικό εξωστήρα σε υπεριερές κακώσεις ή νόσους έχουν παρατηρήσει και άλλοι συγγραφείς και στις πιθανές αιτίες περιελήφθησαν 1/ η συνυπάρχουσα βλάβη σε περιφερικότερο σημείο του Ν.Μ., και 2/ η διαταραχή της ενσωμάτωσης της κεντρομόλου δραστηριότητας στο αντανακλαστικό στο επίπεδο του Ν.Μ. [12], [13] Δυσσυνέργεια εξωστήρα -έξω σφιγκτήρα βρέθηκε στο 45% 119 αρρώστων με υπεριερή βλάβη ενώ κανείς από τους 36 αρρώστους με υπερνωτιαία βλάβη δεν είχε ίδιου τύπου δυσσυνέργεια. Τα δεδομένα αυτά σίγουρα ενισχύουν προηγούμενα συμπεράσματα όπως 1/ η συνεργική ούρηση ρυθμίζεται από υπερνωτιαία κέντρα, 2/ η διάγνωση της δυσσυνέργειας προϋποθέτει μια νευρολογική βλάβη που να διακόπτει το νευρικό άξονα μεταξύ γεφυρο-μεσεγκεφαλικού δικτυωτού σχηματισμού και του Ν.Μ. Οι 27 άρρωστοι με νευρολογική βλάβη πάνω από τη γέφυρα που ήταν ικανοί να ουρήσουν το έπρατταν με συνεργικό τρόπο -με χάλαση του γραμμωτού σφιγκτήρα πριν από τη σύσπαση του εξωστήρα. Είκοσι από αυτούς τους αρρώστους είχαν υπεραντανακλαστικό εξωστήρα αλλά 12 από αυτούς τους 20 είχαν τον έλεγχο του έξω γραμμωτού σφιγκτήρα γεγονός που ενισχύει τη θέση της χωριστής νεύρωσης του ελέγχου το κυστικού μυός και του περιουρηθρικού γραμμωτού μυός του σφιγκτήρα. Οι περισσότεροι από τους αρρώστους με υπεραντανακλαστικό εξωστήρα λόγω υπεργεφυρικής βλάβης είχαν την ικανότητα ελέγχου του γραμμωτού σφιγκτήρα χωρίς όμως να μπορούν να ελέγξουν τη σύσπαση του εξωστήρα. Αυτό δείχνει ότι η αναστολή της σύσπασης του κυστικού μυός μέσω του αιδοιϊκού κινητικού νεύρου δεν είναι ένα απλό νωτιαίο αντανακλαστικό αλλά μάλλον ένα περίπλοκο νευρικό γεγονός. Είκοσι δύο από αυτούς τους αρρώστους είχαν ένδειξη επηρεασμένης κυστικής λειτουργίας λόγω ιερής ή υποϊερής βλάβης με υπεριερό έλεγχο του γραμμωτού σφιγκτήρα ή αντιστρόφως. Αυτό ενισχύει τη θεωρία της διαφορετικής ανατομικής θέσης του παρασυμπαθητικού κινητικού πυρήνα του εξωστήρα και του αιδοιϊκού πυρήνα στην ιερή μοίρα του Ν.Μ.

Μια επόμενη μελέτη από το ίδιο κέντρο ανέλυσε τα αποτελέσματα του ουροδυναμικού ελέγχου σε 489 αρρώστους με συγγενή ή επίκτητη βλάβη ή νόσο του Ν.Μ. και τα συσχέτισε με τη διαγνωσμένη νευρολογική βλάβη.[10] Aν και υπήρχε γενικά μια σχέση μεταξύ του νευρολογικού επιπέδου της κάκωσης και της αναμενόμενης κυστεοουρηθρικής λειτουργίας, αυτή δεν ήταν ούτε απόλυτη ούτε ειδική. Είκοσι από 117 αρρώστους με βλάβη της αυχενικής μοίρας είχαν υποαντανακλαστικό εξωστήρα, σε 42 από τις 156 βλάβες της οσφυϊκής μοίρας παρατηρήθηκε δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα, και σε 26 από 84 βλάβες της ιερής μοίρας εκδηλώθηκε υπεραντανακλαστικός εξωστήρας ή δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα. Οι άρρωστοι διαιρέθηκαν παραπέρα ανάλογα με την ακεραιότητα των ιερών αντανακλαστικών. Αυτό βοηθά στην ερμηνεία μερικών, αλλά όχι όλων, των προφανών πιο πάνω αναντιστοιχιών. Από τους αρρώστους με βλάβη της υπεριερής μοίρας του Ν.Μ. το 84% είχε ταυτόχρονα σημάδια ανωμαλίας του Ν.Μ. (απουσία του αντανακλαστικού του βολβοσηραγγώδους, χαλαρό τόνο του πρωκτικού σφιγκτήρα, ή ΗΜΓ ανωμαλίες του σφιγκτήρα ενδεικτικές εκφυλιστικής νόσου του κατώτερου νευρώνα). Όλοι οι άρρωστοι με υπεριερή βλάβη του Ν.Μ. που δεν είχαν ένδειξη βλάβης της ιερής μοίρας είχαν υπεραντανακλαστικό εξωστήρα ή δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα.

Οι άρρωστοι διαιρέθηκαν επίσης σε 3 άλλες κατηγορίες: τραύμα, μυελομηνιγγοκήλη και στένωση σπονδυλικού σωλήνα. Από τους 284 αρρώστους με τραύμα όλοι όσοι είχαν κάκωση στη θωρακική μοίρα είχαν είτε υπεραντανακλαστικό εξωστήρα ή δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα χωρίς σημεία βλάβης της ιερής μοίρας. Αντίθετα, στους αρρώστους με τραυματικές κακώσεις σε όλα τα άλλα σημεία του Ν.Μ. υπήρχε ευρεία κατανομή ουροδυναμικών ευρημάτων και σημείων βλάβης της ιερής μοίρας του Ν.Μ. Π.χ. από τους αρρώστους με κάκωση της οσφυϊκής μοίρας το 38% είχαν υποαντανακλαστικό εξωστήρα και θετικά σημεία βλάβης της ιεράς μοίρας, 25% είχαν δυσσυνέργεια και αρνητικά σημεία βλάβης της ιεράς μοίρα, 25% είχαν υπεραντανακλαστικό εξωστήρα με αρνητικά σημεία βλάβης της ιεράς μοίρας και 14% είχαν ή δυσσυνέργεια ή υπεραντανακλαστικό εξωστήρα και αρνητικά σημεία βλάβης της ιεράς μοίρας. Από 48 αρρώστους με μυελομηνιγγοκήλη της ιεράς μοίρας, 37 είχαν υποαντανακλαστικό εξωστήρα και 35 είχαν θετικά σημεία ιεράς μοίρας. Από 54 αρρώστους με στένωση σπονδυλικού σωλήνα, αυτοί που είχαν βλάβες της αυχενικής και θωρακικής μοίρας είχαν υπεραντανακλαστικό εξωστήρα ή δυσσυνέργεια και αρνητικά σημεία βλάβης της ιεράς μοίρας. Οι άρρωστοι με στένωση της οσφυϊκής μοίρας δεν παρουσίαζαν σταθερή εικόνα της δραστηριότητας του εξωστήρα ή των σημείων της ιεράς μοίρας. Ανοικτός αυχένας κατά τη φάση ηρεμίας παρατηρήθηκε σε 21 ασθενείς. Όλοι έπασχαν από κάκωση της οσφυϊκής ή της ιερής μοίρας του Ν.Μ. Δεκαέξι από αυτούς είχαν βλάβες της ιερής μοίρας και υποαντανακλαστικό εξωστήρα. Μειωμένη διατασιμότητα της κύστεως παρατηρήθηκε σε 54 ασθενείς 41 από τους οποίους είχαν κάκωση της ιεράς μοίρας και 43 είχαν υποαντανακλαστικό εξωστήρα.

Παρόμοιες παρατηρήσεις σε ανάλογες μελέτες τους έχουν κάνει και ο Wyndaele (1997) [14] και οι Weld & Dmochowski (2000). [15]

Όλα τα παραπάνω δεδομένα συνηγορούν στο ότι η αντιμετώπιση του ουροποιητικού συστήματος σε αυτούς τους αρρώστους πρέπει να βασίζεται σε ουροδυναμικές αρχές και ευρήματα και όχι σε εκτιμήσεις προερχόμενες από το ιστορικό, την κλινική εικόνα και τη νευρολογική εξέταση. Ομοίως, αν και οι ουροδυναμικές πληροφορίες που αφορούν την 'κλασσική' πλήρη βλάβη είναι κατά κανόνα σωστές δεν πρέπει κανείς να βγάζει νευρολογικά συμπεράσματα βασιζόμενος μόνο στα ουροδυναμικά ευρήματα.

ΚΥΣΤΕΟΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

Κυμαίνεται από 17% μέχρι 25% των αρρώστων με κάκωση του Ν.Μ. και είναι συχνότερη σε αυτούς με βλάβη της υπεριερής μοίρας. [16]

Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνισή της είναι:

  1. Η αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης κατά την αποθήκευση και την ούρηση
  2. Λοίμωξη.

Η επιμονή της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και σε θάνατο αυτών των αρρώστων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. DeVivo MJ: Causes and costs of spinal cord injury in the United States. Spinal Cord 1997;35:809-813.
  2. Stover SL, Fine PR: Epidemiology and economics of spinal cord injury. Paraplegia 1987;25:225-230.
  3. Thomas DG, O'Flynn KJ: Spinal cord injury. In Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ (eds): Urodynamics: Principles, Practice, Application. London, Churchill Livingstone, 1994, pp 345-358.
  4. Atkinson PP, Atkinson JL: Spinal shock. Mayo Clin Proc 1996;71:384-389.
  5. Sullivan M, Yalla SV: Spinal cord injury and other forms of myeloneuropathies. Probl Urol 1992;6:643-658.
  6. Fam B, Yalla SV: Vesicourethral dysfunction in spinal cord injury and its management. Semin Neurol 1988;8:150-1.
  7. Lloyd LK, Kuhlemeier LV, Fine PR, et al: Initial bladder management in spinal cord injury: Does it make a difference? J Urol 1986;135:523-527.
  8. Chancellor MB, Blaivas JG: Spinal cord injury. In Chancellor MB, Blaivas JG (eds): Practical Neuro-Urology. Boston, Butterworth-Heinemann, 1995b, pp 99-118.
  9. Linsenmeyer TA, Bagaria SP, Gendron B. :The impact of urodynamic parameters on the upper tracts of spinal cord injured men who void reflexly. J Spinal Cord Med. 1998 Jan;21(1):15-20.
  10. Kaplan SA, Chancellor MB, Blaivas JG: Bladder and sphincter behavior in patients with spinal cord lesions. J Urol 1991;146:113-117.
  11. Blaivas JG: The neurophysiology of micturition: A clinical study of 550 patients. J Urol 1982;127:958-964.
  12. Light JK, Faganel J, Beric A: Detrusor areflexia in supraspinal spinal cord injuries. J Urol 1985;134:295-300.
  13. Beric A, Light JK: Function of the conus medullaris and cauda equina in the early period following spinal cord injury and the relationship to recovery of detrusor function. J Urol 1992;148:1845-1850.
  14. Wyndaele JJ: Correlation between clinical neurological data and urodynamic function in spinal cord injured patients. Spinal Cord 1997;35:213-216.
  15. Weld KJ, Dmochowski RR: Association of level of injury and bladder behavior in patients with post traumatic spinal cord injury. Urology 2000;55:490-494.
  16. Thomas DG, Lucas MG: The urinary tract following spinal cord injury. In Chisolm GD, Fair WR (eds): Scientific Foundations of Urology. Chicago, Year Book Medical, 1990, pp 286-299.
 

Επικοινωνήστε μαζί μας

Ανδρολογικό τμήμα Γενικού Νοσοκομείου Πατρών
Γ.Ν. Πατρών "Ο Άγιος Ανδρέας"

Τηλέφωνο: 2610227467

Email: aris.gekas@agandreashosp.gr

Login / Sitemap

© Copyright 2017 Ανδρολογικό Τμήμα ΓΝ Πατρών